Instituto de Medicina y Cardiología Hospital Universitario Dexeus

Archivo mensual: 2013 febrero

Nuevos anticoagulantes.

La fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo cardiaco más frecuente y un importante factor de riesgo para el accidente cerebrovascular isquémico. Para su prevención se utilizan los fármacos anticoagulantes. Hasta ahora, los anticoagulantes utilizados son los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Sin embargo, estos medicamentos tienen una serie de inconvenientes como su estrecho rango terapéutico y la necesidad de un seguimiento regular de su efecto anticoagulante.

Recientemente se han desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes como son los antagonistas directos de la trombina como el dabigatrán o los inhibidores del factor Xa como rivaroxaban, apixaban, betrixaban y edoxaban.

Estamos asistiendo a un avance muy importante en el tema de la anticoagulación oral, con la aparición de varios fármacos que actúan directamente sobre la trombina (dabigatran) o sobre el factor Xa (rivaroxaban, apixaban, betrixaban y edoxaban). Estos nuevos fármacos superan los inconvenientes que plantea la anticoagulación oral con los antagonistas de la vitamina K, ya que su efecto es predecible, no precisando controles y ajuste de la dosis, ni tampoco presentan las interacciones con alimentos u otros fármacos

En pacientes con FA no valvular, los resultados de los ensayos clínicos con los nuevos anticoagulantes muestran que son no inferiores a la warfarina para la prevención del ictus y el embolismo sistémico. Aunque no es necesario vigilar la intensidad del efecto anticoagulante mediante el INR, en la práctica clínica los pacientes tratados son personas de edad avanzada, a menudo frágiles, que reciben numerosos medicamentos, y con un riesgo elevado de interacciones farmacológicas y efectos adversos, especialmente hemorragias. Por lo tanto, los pacientes tratados con estos fármacos también deben ser visitados periódicamente. No se conoce su efectividad en la práctica clínica, y los datos procedentes de las alertas sobre hemorragias en pacientes con insuficiencia renal invitan a la prudencia. Dado que no se dispone de una prueba de laboratorio que informe sobre la intensidad de su efecto anticoagulante, no se puede conocer con una prueba sencilla el grado de anticoagulación, así como el cumplimiento del tratamiento. La falta de antídoto en caso de hemorragia grave o de necesidad de intervención urgente son otras cuestiones por

resolver. Para el tratamiento inicial de los pacientes con FA, los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K se siguen considerando de elección. Los nuevos anticoagulantes podrían ser una alternativa para los pacientes que no hayan alcanzado valores regulares (entre 2 y 3) del INR en más de un 60% de las determinaciones a pesar de un buen cumplimiento del tratamiento, y para los que presentan alergia o intolerancia a los efectos adversos de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K.

La introducción de nuevos fármacos implica incertidumbre sobre su seguridad a largo plazo, por lo que se debería realizar una evaluación cuidadosa de su eficacia y su toxicidad en la práctica real.

Fuente: Sociedad Española de Cardiología.

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Novedades en alteraciones del ritmo cardiaco: electrofisiología cardiaca, arritmias y estimulación cardiaca.

El área de conocimiento de las arritmias incluye tanto aspectos clínicos de pacientes con alteraciones del ritmo como aspectos más específicos referidos al tratamiento farmacológico o no farmacológico de las arritmias, ya sea la ablación o la estimulación cardiaca, que actualmente implica el tratamiento tanto de las bradiarritmias como de las taquiarritmias o el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca.

En este artículo se revisan las novedades aparecidas en la literatura relacionadas con la ablación de la fibrilación auricular o las taquicardias ventriculares, síncope o estimulación cardiaca, así como en el campo de la genética de la muerta súbita.

En este artículo se revisan los trabajos más relevantes en el campo de las arritmias publicados en 2012, incluyendo aritmología clínica, técnicas de ablación, estimulación cardiaca y genética de la muerte súbita.

El Dr Moya ha participado en la publicación de este artículo del número actual de la Revista Española de Cardiología.

Implante de prótesis aórtica transcateter por el Equipo de Cardiología Dexeus Quirón

Los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática (EAS) tienen un pronóstico muy pobre. Sin intervención, la sobrevida se estima en solo un 60% al año y un 32% a 5 años. El remplazo valvular aórtico (RVA) es la única terapéutica efectiva que alivia los síntomas y mejora la sobrevida. Sin embargo, muchos pacientes no son candidatos a cirugía de reemplazo valvular debido a la presencia de una alta comorbilidad. Dado que el RVA es el tratamiento estándar en la EAS sintomática, las terapias percutáneas están limitadas a los pacientes con el mayor riesgo para la cirugía.

Los candidatos considerados para implante de prótesis aórtica transcateter (TAVI) deben tener una estenosis aórtica sintomática y tanto una contraindicación formal para el RVA quirúrgico o comorbilidades prohibitivas que limitan el ser candidato para el RVA quirúrgico. Existen varios sistemas en el mercado, pero principalmente la colocación trans-apical (con minitoracotomía) y la colocación transfemoral.

Otros aspecto a considerar son:

a) La tortuosidad, calcificación, y el calibre de la aorta y las arterias femoral e ilíacas influyen en la selección de los pacientes.

b) La válvula debe ser ligeramente mayor que el anillo aórtico.

c) Los pacientes con una válvula aórtica bicúspide no son los candidatos óptimos.

En una entrevista en la Revista Latidos, el Dr Bruno Garcia nos cuenta su propia experiencia con el TAVI en nuestro centro.

«La primer paciente que realizamos sufría una estenosis aórtica grave, es decir, un estrechamiento de la válvula aórtica que provaca una disminución del flujo de sangre que sale del corazón. Esta patología afecta al 3% de la población de 75 años. Para el 30% de pacientes con estenosis aórtica valvular, una enfermedad degenerativa muy ligada a la edad, el recambio de la válvula mediante cirugía está cotnraindicada. En estos casos, se recomienda el implante de prótesis aórtica transcaterer (TAVI).

La TAVI es una alternativa a la cirugía convencional de reemplazo de válvula aórtica a corazón abierto en pacientes de alto riesgo.

Anteriormente, se realizaba una cirugía recambio, que consiste en acceder al corazón abriendo completamente el esternón, conectando al paciente a una bomba de circulación extracorpórea para poder detener el corazón y recambiar la válvula afectada para implantrar, mediante cirugía, una nueva válvula protésica en el lugar de la enferma. AL evitar ese tipo de cirugía, se evita tambien, la circulación extracorporea, con los efectos secundarios y complicacioens que ellos conlleva, evita estancias prolongadas en UCI y facilita un paso a la planta de hospitalización mas breve. En el caso de nuestra paciente, gracias a la coordinación del equipo de UCI (Dr Maqueda) y Cardiología (Dr Moya), la estancia hospitalaria se llevó a cavo sin mas incidencias, permitiendo a la paciente reeincorporarse a su actividad fñisica cotidiana a los 15 días del implante.

La TAVI ha demostrado que los pacientes reducen toda la sintomatología en general, viven mejor, con menos angina de pecho, menos insuficiencia cardíaca y menos síncope. La TAVI sólo está indicada para pacientes con estenosis aórtica grave que no se pueden someter a cirugía de recambio valvular aórtico. En general se utilizan dos posibles accesos: el transfemeoral a traves de la ingle, o el transapical a traves de una pequeña incisión debajo de la mama del paciente para llegar a la punta del corazón. Si bien en nuestro medio se han realizado algunos implantes transfemorales, el 18 de junio de 2012 el equipo de cardiología y cirugía cardíaca de Dexeus Quirón realizó el primer implante vía transapical de la sanidad privada catalana.»

Nuestro centro ha realizado hasta la fecha 2 TAVIs. Las técnicas utilizadas fueron transapical en el primer caso y vía femoral en el segundo. Las complicaciones inmediatas fueron menores y luego de los 3 primeros meses la clase funcional de los pacientes ha mejorado.»

El ensayo PARTNER publicó resultados en cuanto a pronóstico y datos ecocardiográficos de un grupo de pacientes con estenosis aórtica y alto riesgo quirúrgico que se aleatorizó a recibir: tratamiento médico, o colocación de una endoprótesis aórtica vía percutánea (TAVI) o sustitución valvular quirúrgica.

Se recogió información de 699 pacientes con estenosis aórtica severa con un riesgo quirúrgico de remplazo valvular elevado según la experiencia de los cirujanos. Analizando los resultados, no hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad global, mortalidad cardiovascular, rehospitalización o mejoría de la clase funcional (la mayoría de los pacientes en ambos grupos estaban en clase funcional I o II a los 2 años). A pesar de que los resultados a 1 año sí mostraban una mayor tasa de ictus en el grupo de TAVI, a los 2 años estas tasas se igualan en ambos grupos. Sin embargo, se sigue manteniendo la mayor tasa de complicaciones vasculares en el grupo de TAVI; mientras que la frecuencia de sangrados es menor que en el grupo de cirugía.

Con estos datos, los autores concluyen que la implantación de una endoprótesis aórtica es una opción válida en los pacientes con alto riesgo quirúrgico en comparación con la sustitución valvular, con similar tasa de morbimortalidad a largo plazo (2 años) aunque con una mayor frecuencia de complicaciones vasculares y de insuficiencia aórtica residual que se relaciona directamente con la mortalidad.

Sin embargo, es cierto que para los enfermos en los que la cirugía tiene un elevado riesgo, supone una opción inigualable para proporcionarles una solución a su situación de gravedad, pero hay que evaluar detenidamente a todos los pacientes y considerar adecuadamente su comorbilidad, debido a que el criterio de inclusión más importante para implantar una endoprótesis es el rechazo de cirugía convencional por parte de un equipo quirúrgico experto que ha de exponer de forma clara por qué el paciente tiene un elevado riesgo de reemplazo valvular.

Fuente: Cardiosource; Sociedad Española de Cardiología; Latidos.

More broadly, the department is seeking input from state schools chiefs, teachers’ unions, the civil homework help sites https://homeworkhelper.net/ rights community, and others.